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SOLICITUD DE CITA A CLINICA EMPRESARIAL PARA PERSONAL DEL MAG AFILIADO AL I.S.S.S.
Cita No. MAGS-ASE4KC
Identificación del Usuario:
Fecha Solicitud:


22/10/2017 08:10 PM
Nombre del Empleado:


(Escriba su nombre completo)


Clase de cita solicitada:


* (Es indispensable que indique si es consulta Médica u odontológica)


Tipo de consulta: *
Si su cita es por control médico seleccione "Consulta"



Motivo de consulta:



Brevemente detalle el motivo de su consulta, Ejem. Migraña
Ubicación:

SEDE
Matazano

Es necesario que indique si su consulta es en la Clínica de SEDE o Matazano

Desea solicitar una cita para:
El día de hoy
Fecha posterior
Cantidad de pacientes registrados para este día: 0
Cupo agotado:
0
Fecha reprogramada de cita por cupo lleno:10/22/2017
Fecha de cita:10/22/2017
Oficina/División:


Teléfono o Extensión
* (Indispensable para contactarle)

No. afiliación ISSS
* (Indispensable)


No. de DUI * (Indispensable)
Ver 22.08.2017